姓 名：

性 别：

出生日期：    年  月  日

身份证号码：

出生地点：         省         市(县)

婚姻状况： 未婚  已婚  其它

职称：

职务：

级别：

外语语种：

外语水平：一般  良好  熟练

所在单位（院系/所/中心/部处）：

E-mail：

家庭地址：

邮编：

联系电话：(办)                (家)（手机）

出访国家

出境日期

入境日期

出访天数

国外本土邀请人姓名、职务、单位

1．

2．

3.

出访路线（含国家地区城市。需经香港，请注明）：

出访性质： 学术会议 合作研究 访问考察 短期讲学 培训学习 其他

出访任务说明

（如篇幅不够，请另纸书写。）

学术会议

会议名称（中/英）：                                 

会议主办单位名称：

论文名称（中/英）：

本人为第   作者，本论文我校共有   人出席会议，属于 特邀大会发言 分组发言 论文张贴

本人是否担任会议组织工作：是，否。

申请人承诺：

本人本次出访不涉及政治敏感问题、无科技涉密问题及无知识产权保护问题。本人已阅读了金沙威尼斯欢乐娱人城出国（境）的有关规定，同意按规定内容执行。本人本次出访的邀请函非通过中介机构或旅行社联系或购买。

本人申请自行购买境外意外伤害保险（须附保单复印件，保险额不低于人民币30万元）

本人申请购买学校选定公司（美亚保险）的境外意外伤害保险 

签名：                 日期：

出访费用

出访费用来源： 学校管理的经费，邀请方，个人支付，第三方支付

经费名称：                

经费卡号：

提示：经费负责人对是否有足额国际交流合作费用预算负责。

经费负责人签名：         日期：

系、所、中心、部、处意见：

是否同意出访： 是（  ）   否（  ）

论文是否涉密： 是（  ）   否（  ）

签字（盖章）：             日期：

学院意见：

签字（盖章）：             日期：

出访30天及以上者，需在此加盖人事处意见：

签字（盖章）：             日期：

科技处/社科处意见：

是否同意使用科研经费：是（  ）  否（  ）

复核涉密情况：        是（  ）  否（  ）

签字（盖章）：        日期：

外事主管校领导批示：

签字：                    日期：